Les événements indésirables (EI) sont fréquents, mais souvent non déclarés. Les méthodes les plus précises pour les détecter restent les méthodes basées sur l’analyse des dossiers médicaux. L’application aux soins primaires reste en recul de la détection des EI à l’hôpital, et souvent limité à des aspects particuliers, notamment la détection des erreurs médicamenteuses.

Les grandes études épidémiologiques sur le risque d’EI/erreurs en soins primaires restent rares. Cette étude espagnole évalue les EI survenus dans 267 centres de soins primaires de la région de Madrid dans le dernier trimestre de 2018. Il s’agit au total d’une population de 2 743 719 consultants de plus de 18 ans. Le protocole d’analyse est randomisé et stratifié par âge et porte sur un échantillon de 1797 consultations. La variable mesurée est le nombre d’EI par consultation, sévérité, évitabilité, type, et facteurs contributifs. Chaque dossier est revu par un médecin et une infirmière.

La prévalence des EI est de 5 % (95 %, 4-6) avec une prévalence plus forte chez les femmes (5,7 % cpntre 4,6 % chez les hommes P=0,1) et les patients de plus de 75 ans (10,3 %, P<0,001). 

La fréquence pour 100 consultations (différente de la prévalence) est estimée à 1,58 %, dont 71,3 % sont considérées évitables. Dans l’ensemble ces chiffres (1 EI pour 66 consultations) sont supérieurs à ceux publiés dans la littérature. En ce qui concerne la sévérité, 60,6 % sont considérées comme de sévérité mineure, 31,9 % de sévérité moyenne, et 7,4 % sévères.
L’origine du problème est le soin primaire dans 76,6 %. 

En ce qui concerne le type de problème, les questions médicamenteuses représentent 53,2 % du total des EI (erreurs de prescription dans 28,7 % des cas, 17 % erreur d’administration par les patients) ; les erreurs de diagnostic représentent 11,7 %. 

Garzón González G, Alonso Safont T, Zamarrón Fraile E, Cañada Dorado A, Luaces Gayan A, Conejos Míquel D, ... & Mediavilla Herrera, I. (2023). Is primary care a patient-safe setting ? Prevalence, severity, nature, and causes of adverse events : numerous and mostly avoidable. International Journal for Quality in Health Care.

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L’occupation inutile des lits hospitaliers d’un point de vue clinique, trop prolongée, reste un souci majeur dans la gestion et la réduction des tensions de disponibilité des lits de l’hôpital. Le problème a encore été exacerbé en temps de Covid. Cette étude hollandaise essaie de mettre des chiffres et des descripteurs objectifs sur ces lits mal utilisés en testant au passage un outil de prévision de décharge. 

Le principe d’un bilan programmé de sortie (Day of Care Survey, DoCS) a été testé à 5 reprises dans trois hôpitaux de région d’Amsterdam entre février 2019 et janvier 2021. 

Au total, une cohorte de 782 patients hospitalisés de ces hôpitaux a été identifiée comme sortants potentiels dont la décision est retardée.

Ces analyses montrent que 12 % de ces patients étaient finalement sortants du jour. Un autre groupe de 21 % de patients n’avaient plus de justificatifs cliniques à être hospitalisés, mais restaient non-sortants pour des raisons extrahospitalières (lits de décharge cibles en institution ou en retour à la maison non-disponibles dans 74 % de ces cas). Le dernier groupe de patients n’était pas sortant comme ils auraient dû pour des raisons essentiellement internes à l’hôpital (notamment par absence du médecin traitant disponible pour valider la sortie). Ces patients à sortie retardée sont plutôt plus âgés (65-84 ans).

L’étude montre aussi qu’un patient sur 5 parmi les 782 analysés ne remplissait déjà pas dès leur admission à l’hôpital tous les critères justifiant l’hospitalisation.

L’article vérifie de fait l’utilité et la pertinence de l’outil proposé pour fluidifier la sortie via la démarche du bilan prévisionnel de sortie (le DoCS).

Van den Ende E, Schouten B, Pladet L, Merten H, van Galen L, Marinova M, ... & Nanayakkara PW (2023). Leaving the hospital on time : hospital bed utilization and reasons for discharge delay in the Netherlands. International Journal for Quality in Health Care.

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La dimension sociale du soin a pris une importance significative dans la façon d’organiser la prise en charge des patients. On souhaite des soins plus centrés sur le patient, de haute qualité, partagés et gérés efficacement par l’ensemble des professionnels qui prennent en charge le parcours de soins d’un patient. 

Au total, la revue de littérature porte au départ sur 4 072 articles publiés, dont seules 35 études ont été finalement incluses dans l’analyse comme répondant aux critères exigés de qualité méthodologique et de pertinence.

L’analyse montre que la littérature sur ce sujet reste souvent limitée aux programmes de certification, plutôt sur le plan évaluation, mais avec un déficit de bonnes pratiques du "faire" et de recommandations de mise en place concrète des politiques de santé publique sur le terrain.

Ces études mettent en évidence 24 barrières à la mise en route concrète de cette dimension sociale du soin dont les plus prévalentes sont le manque de formation, le manque de ressources humaines, et le manque de finances.

Cette étude conduit aussi à identifier 6 conditions facilitatrices dont trois sont essentielles :

• disposer de supports, standards, et méthodes au niveau local,
• mettre en place des formations sur les pratiques, standards et organisations,
• avec un point particulier sur le besoin renforcé de cohérence interprofessionnelle.

Kelly Y, O'Rourke N, Flynn R, et al Factors that influence the implementation of (inter)nationally endorsed health and social care standards : a systematic review and meta-summary. BMJ Quality & Safety  Published Online First : 08 June 2023. 

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Étude anglaise conduite entre 2012 et 2020 sur le lien entre volume d’opération de chirurgiens et résultats cliniques dans la pose de prothèses d’épaule chez des adultes de plus de 18 ans.

L’analyse regarde tous les événements indésirables (EI) et le résultat clinique jusqu’à 1 an post-opératoire.

Au total, 39 281 interventions sont incluses, réalisées par 638 chirurgiens dans 416 sites chirurgicaux. 

L’analyse retient le chiffre moyen de 10,4 interventions par an par chirurgien pour séparer les chirurgiens ayant des pratiques plutôt rares et qui ont de fait un risque de révision chirurgicale significativement augmenté ainsi qu’une fréquence d’EI plus élevée en comparaison des chirurgiens ayant une pratique plus fréquente (le risque est même quasiment double).

Du coup les auteurs pointent ce chiffre inférieur à 10,4 intervention/an/chirurgien comme un chiffre clef questionnant les actions à mettre en place (par les pairs, par les autorités) pour aider les chirurgiens concernés par ce surrisque.

Valsamis EM, Collins GS, Pinedo-Villanueva R, Whitehouse MR, Rangan A, Sayers A & Rees JL (2023). Association between surgeon volume and patient outcomes after elective shoulder replacement surgery using data from the National Joint Registry and Hospital Episode Statistics for England : population based cohort study.

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Cette étude chinoise (équipe de l’université de Pékin) dresse un bilan établi sur 179 pays des liens existants entre inégalités en ressources humaines médicales (les effectifs réels disponibles localement métiers à métiers) et la mortalité de population prise en charge. La base de données utilisée est celle des nations unies.

Le premier élément considéré est le taux de mortalité toute causes confondues pour 100 000 habitants, en prenant en compte aussi la densité d’habitat pour 10 000 habitants ; le second élément considéré est la cause de la mortalité.

Globalement, la densité moyenne d’habitat a augmenté dans le monde de 56 en 1990 à 142,5, alors que la mortalité pour 100 000 habitants s’est abaissée de 999,5 en 1990 à 743,8 en 2019. 

Les effectifs médicaux sont bien sûr plus concentrés dans les pays riches, mais concernés partout dans le monde par une baisse relative entre 1990 et 2019. Les pays ayant le plus fort déficit en personnel médical, médecins, pharmaciens, dentistes, et toutes professions paramédicales sont fortement pénalisés sur l’indicateur mortalité.

Globalement, les moindres effectifs médicaux sont corrélés à la hausse de mortalité. 

Les zones moins denses sont aussi plus exposées à certaines causes de (sur)mortalités :  paludisme, mortalité maternelle et néonatale, diabète et maladies rénales.

Yan W, Qin C, Tao L, Guo X, Liu Q, Du M, ... & Liu J. (2023). Association between inequalities in human resources for health and all cause and cause specific mortality in 172 countries and territories, 1990-2019 : observational study.

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L’Allemagne n’échappe pas à la pénurie croissante de généralistes. L’étude repose sur 96 entretiens conduits en 2021 et 2022 avec des généralistes, centrée sur leur vision du présent et de l’avenir (41 en face-à-face, 32 par téléphone, 23 par d’autres moyens de communication). 

Tous ces entretiens étaient systématiquement complétés par un questionnaire permettant de recueillir un complément d’information.

Ces 96 généralistes allemands interrogés considèrent comme priorité absolue d’être plus attractifs dans la profession à l’avenir, à travers des changements significatifs de la formation des généralistes, avec une façon plus collective d’exercer (centres de santé) permettant à la fois une qualité de la pratique médicale supérieure et plus interprofessionnelle, et point aussi important, une qualité de vie personnelle améliorée pour les futurs généralistes.

Wangler J & Jansky M (2023). How can primary care be secured in the long term ? A qualitative study from the perspective of general practitioners in Germany. European Journal of General Practice.

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Une enquête qui aborde la question des surrisques médicaux et de mortalité pour les minorités ethniques et raciales aux États-Unis.

Le protocole repose sur une analyse comparée de la mortalité maternelle sur 100 000 naissances par État des différents groupes ethniques minoritaires entre 1999 et 2019 en référence à la mortalité des femmes américaines blanches.

Globalement la mortalité maternelle de ces groupes minoritaires est supérieure. 

Cette mortalité a augmenté pour toute la population : entre 1999 et 2019, la mortalité est passée de 14/100 000 à 49,2/100 000 pour les Indiens et populations natives d’Alaska (dégradation la plus importante sur 20 ans) de 26,7 à 55,4 pour les noirs américains (chiffres absolus les plus élevés), et de 9,6 à 20 ,9 pour les autres minorités asiatiques et d’origine pacifique. Elle est aussi passée de 9,6 à 20,9 pour la population blanche.

Les auteurs concluent à la fois sur un taux de mortalité générale qui devient inacceptable (en regard du reste du monde occidental) et, pire les États-Unis, avec le fait que les inégalités de mortalité se creusent encore plus dans le temps entre les communautés ethniques.

Autre constat des auteurs : les politiques d’États des États-Unis s’avèrent inefficaces pour contrer cette tendance.

Fleszar LG, Bryant AS, Johnson CO, et al. Trends in State-Level Maternal Mortality by Racial and Ethnic Group in the United States. JAMA 2023.

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La communication et le travail collectif dans les équipes chirurgicales est une composante clé de l’efficacité clinique. 

Cette étude sur les arthroplasties (genou, hanche) étudie les caractéristiques de ce travail d’équipe, en incluant les questions de turnover de personnels, composition et rôles de chacun, niveau de familiarité inter-individuels, préférences du chirurgien, et réalité des programmes de formation continue à ce travail collectif.

Les observations portent sur 5 équipes chirurgicales d’un CHU observées de janvier à décembre 2018. On mesure les temps d’incision, opératoire, et de libération de la salle de 641 interventions (279 hanches, 362 genoux).  

C’est le turnover du personnel infirmier qui est significativement le plus associé à l’allongement du temps opératoire, avec une différence moyenne de respectivement + 19,6 minutes (hanches) et + 14 minutes (genoux) pour la libération de la salle (P<0,001 dans les deux cas).

La présence de l’anesthésiste préféré du chirurgien est au contraire associé à un raccourcissement moyen de la durée opératoire (- 26,5 minutes, P=003) et de 12,5 minutes du temps d’occupation de la salle (P=002).

La présence d’un vendeur d’innovation chirurgicale dans le bloc allonge le temps moyen d’intervention (26,3 pour les hanches et 29,6 minutes pour les genoux).

Cousins HC, Cahan EM, Steere JT, et al. Assessment of Team Dynamics and Operative Efficiency in Hip and Knee Arthroplasty. JAMA Surg. 2023.

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La Commission européenne a proposé en mai 2022 le lancement et la réglementation à appliquer à une plateforme numérique (informatique) européenne partagée de données médicales (European Health Data Space -EHDS). 

Le but d’une telle plateforme est de pouvoir partager les données de santé privées entre professionnels de santé européens pour assurer la continuité des soins des voyageurs européens, tout en protégeant leurs droits privés, et en garantissant leur accès à toutes les informations privées contenues dans cette plateforme. Ces plateformes visent aussi à une autre utilisation pour le bien commun de l’exploitation de ces données sous conditions de confidentialité et d’autorisation données par les patients. 

Évidemment, plusieurs États ont déjà commencé à mettre en place des plateformes médicales nationales, parfois très ambitieuses, parfois plus limitées (i.e. l’expérience française du dossier partagé). Mais il s’agit là de passer à l’échelon supérieur, et de créer une super-plateforme réunissant ces différentes plateformes à l’échelle de la région Europe.

Un consortium international d’experts techniques et juristes a été sollicité pour anticiper cette révolution et ses risques. 

L’avis général de ces experts est plutôt réservé, particulièrement sur la capacité à respecter le droit individuel à l’exploitation des données personnelles de santé par des organismes utilisateurs externes (laboratoires de recherche, industriels, etc.). Le sentiment général est que ce droit sera plutôt réduit en l’état actuel du projet. 

Une seconde critique récurrente est le coût temporel supplémentaire exigé pour le remplissage correct de ces bases par les professionnels de santé alors qu’ils sont déjà débordés. En l’état, ce coût temporel s’exercera clairement au détriment de l’acte clinique proprement dit, avec un risque supplémentaire d’erreurs.

Globalement, l’avis des experts sur ce lancement de grand projet reste donc assez négatif, et peu en support de l’initiative qui n’est encore qu’à un stade de proposition.

Marelli L, Stevens M, Sharon T, Van Hoyweghen I, Boeckhout M, Colussi I, ... & Southerington T (2023). The European Health Data Space : Too Big To Succeed ?

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L’Italie veut engager une réforme profonde de son système de soins. 

Le ministre de la Santé italien a annoncé en mai 2022 un décret proposant un nouveau modèle d’organisation des soins primaires. Il s’agit d’une composante essentielle du plan national de réforme du système de santé italien. 

La réforme vise à maintenir les meilleurs standards de qualité tout en réduisant les (trop nombreuses) inégalités sanitaires persistantes entre les 21 régions italiennes. 

Le moteur de la réforme est d’arriver à quitter un modèle basé sur l’excellence individuelle, et de raisonner sur la base de petits territoires de santé. Et ce, en s’appuyant sur un exercice plus collectif et partagé avec les communautés locales, en demandant un travail plus intégré aux professionnels de santé, avec un vrai partage interprofessionnel et un lien réel avec les aidants dans chaque territoire.

Un des premiers indicateurs de succès serait la capacité de maintien à domicile des patients chroniques, et l’évitement de toute (ré) hospitalisation inutile. L’article exprime cependant quelques doutes sur la possibilité de succès.

Mauro M, & Giancotti M (2023). The 2022 primary care reform in Italy : Improving continuity and reducing regional disparities ? Health Policy.

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L’arrivée des outils d’intelligence artificielle (IA) est une opportunité pour la médecine.

Ils sont capables, entre autres, de transformer profondément la production de médicaments, d’élargir le champ des applications biologiques, et bien sûr d’aider au diagnostic. Leur capacité est telle qu’il s’agit plus d’un séisme que d’une évolution, mais leur intégration aux pratiques reste un défi considérable. La réglementation de leur usage est encore embryonnaire, leur risque pour les patients reste à vérifier, et éventuellement à bien gérer par anticipation, sans pour autant se mettre dans une posture de blocage de l’innovation qui pourrait être pire pour le bénéfice général de la santé.

L’administration américaine (Food and Drug Administration - FDA) a déjà reconnu les bénéfices potentiels de ces nouvelles applications dans le champ du médicament, et dans celui des logiciels d’aide au diagnostic et à l’interprétation des examens complémentaires. Pour autant, la validation sur le marché de ces produits IA demande un considérable travail en amont, avec une approche forcément très différente, notamment en matière de caractérisation des risques futurs avec des systèmes apprenants et donc différents d’un exemplaire à l’autre, et en matière de juste évaluation du bénéfice attendu.

Une autre question devra nécessairement regarder la place et l’autonomie laissée à ces systèmes : seront-ils strictement limités à leur position de conseil, ou laissés autonomes dans leurs interactions ; la décision de la FDA sur ce point n’est pas très claire à ce jour et pourrait même exiger une validation du congrès.

Gottlieb S, & Silvis L (2023, June). Regulators Face Novel Challenges as Artificial Intelligence Tools Enter Medical Practice. In JAMA Health Forum. 2023.

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